Злокачественные желчные стриктуры клинически присутствуют в последнее время, когда терапевтические варианты ограничены. У таких пациентов цель лечения сосредоточена на паллиации. Исторически сложился так, паллиативное лечение чаще всего ассоциируется с операцией, но с появлением интервенционной эндоскопии, новых возможностей для улучшения качества жизни, облегчения симптомов и продления выживаемости этих больных, многое изменилось.
Билиарные стриктуры следует обсуждать у любого пациента с такими симптомами, как желтуха, потемнение мочи, «осветление» стула, зуд. Следующим важным шагом в диагностике и наиболее распространенной проблемой является различие между доброкачественной и злокачественной этиологией. До 15% стриктур, считающихся злокачественными, имеют доброкачественное происхождение. Наиболее частые причины, которые приводят к злокачественной билиарной обструкции — аденокарцинома поджелудочной железа, холангиокарцинома, метастатическое заболевание печени, рак желчного пузыря, гепатоцеллюлярный рак, метастатические перипортальные лимфатические узлы.
Аденокарцинома поджелудочной железы и холангиокарцинома чаще всего становятся симптоматическими в конце болезни, когда большинство пациентов не являются кандидатами на радикальные операции, в результате чего выживаемость на 5 лет составляет менее 5%. У этих пациентов роль эндоскопии в первую очередь терапевтическая, обеспечивает паллиативную помощь, улучшая качество жизни с более быстрыми темпами по сравнению с хирургией.
Эндоскопические вмешательства у пациентов со злокачественными билиарными стриктурами включают эндоскопический дренаж желчного пузыря, внутривенную радиочастотную абляцию (РЧА) и фотодинамическую терапию (ФДТ) при холангиокарциноме.
Внепеченочная билиарная обструкция
Впервые описан билиарный дренаж с дистальным стенозом желчного протока по эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в 1979 г.
пластиковые стенты
В то время как предоперационной дренаж при злокачественной дистальной билиарной стриктуре с ЭРХПГ остается спорным у «приемлемых» пациентов, особенно при билирубине меньше, чем 250 мкмоль / л, эндоскопическое стентирование стало золотым стандартом дезобструкции неоперабельных больных. Оно показывают лучшие результаты с точки зрения смертности и осложнений, связанных с процедурой, более быстрое восстановление, улучшение качества жизни, снижение риска отказа печени по сравнению с шунтированием.
саморасширяющиеся металлические стенты
Читайте также:
Выбор стента для разрушения желчных протоков зависит в основном от ожидаемой выживаемости пациента и потенциальной работоспособности. В общем, протезы делятся на саморасширяющийся металл и пластик.
Пластик может иметь разную форму, диаметр и длину. Они изготовлены из тефлона или полиуретана. Преимущества пластиковых стентов включают низкую стоимость и удаление во время хирургических процедур.
Металлические делаются из стали, нитинола или платинотина.
Злокачественный дистальный стеноз желчного протока
По сравнению с пластиковыми стентами металлы значительно улучшают дренаж, снижают риск повторного включения, бактериологической колонизации и миграции.
Стентирование
Выбор металлического стента для злокачественного дистального стеноза затруднен, и нет идеального варианта. Непокрытые стенты врастают в стенку желчных протоков, вызывая гиперплазию слизистой оболочки, из-за контакта с металлами, которые могут привести к более легкой и кратковременной окклюзии. Если вставленный стент слишком длинный, а его ближний конец близок к вилке менее 2 см, это может затруднить билиарные анастомозы. При полностью покрытых стентах реокклюзии желчных протоков могут быть вызвано миграцией, прорастание опухолевой ткани в обоих концах стента. В настоящее время предполагается, что металлический стент не ставит под угрозу любую будущую операцию.
-
Читайте также:
Согласно консенсусу Европейской ассоциации желудочно-кишечной эндоскопии, учитывая затраты, металлические стенты рекомендуются у пациентов с ожидаемой выживаемостью более 4-6 месяцев.
Злокачественные дистальные желчные обструкции, вызванные карциномой головы поджелудочной железы (наиболее распространенная причина), связаны с плохими результатами лечения и выживаемости. Большинство потенциально резекционируемых пациентов должны быть направлены непосредственно на хирургическое лечение. Предоперационное стентирование часто требуется у наших пациентов из-за задержки диагноза и позднего направления пациентов в специализированные центры, что связано с увеличением частоты периоперационных осложнений. Предоперационное стентирование полезно в тех случаях, когда хирургическое лечение задерживается.
Роль билиарной декомпрессии имеет самый ясный и хороший эффект в паллиативных ситуациях с прогрессирующим заболеванием — билиарная декомпрессия улучшает качество жизни и продлевает выживаемость.
Врачи отмечают, что эндоскопическое стентирование является важным методом лечения злокачественной обструкции желчных путей. Этот подход позволяет эффективно восстанавливать проходимость желчных протоков, что существенно улучшает качество жизни пациентов. Специалисты подчеркивают, что процедура минимально инвазивна и может быть выполнена под местной анестезией, что снижает риски и ускоряет восстановление.
Кроме того, эндоскопическое стентирование позволяет избежать более сложных хирургических вмешательств, что особенно важно для пациентов с ослабленным состоянием. Врачи также акцентируют внимание на необходимости индивидуального подхода к каждому случаю, учитывая общее состояние пациента и характер опухоли. В целом, эндоскопическое стентирование рассматривается как эффективное и безопасное решение для управления симптомами, связанными с обструкцией желчных путей.
Эндоскопическое стентирование при злокачественной обструкции желчных путей вызывает много обсуждений среди пациентов и медицинских специалистов. Многие пациенты отмечают, что процедура значительно улучшает качество их жизни, позволяя избавиться от желтухи и облегчить симптомы, связанные с нарушением оттока желчи. В отзывах часто упоминается, что процесс сам по себе менее болезненный, чем ожидалось, а восстановление проходит быстро. Однако некоторые пациенты выражают опасения по поводу возможных осложнений и необходимости повторных процедур. Врачи подчеркивают, что это минимально инвазивный метод, который может быть жизненно важным для поддержания здоровья, особенно при наличии злокачественных опухолей. В целом, большинство мнений сводится к тому, что эндоскопическое стентирование — это эффективный способ облегчить состояние и продлить жизнь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Внутрипеченочная обструкция желчных путей
Билиарные стриктуры вызваны различными доброкачественными и злокачественными состояниями — их трудно отличить. Эндоскопическое лечение для них является реальной проблемой.
Изображение желчной обструкции
Злокачественные препятствия чаще всего не выявляются при диагностике, и только паллиативное лечение является вариантом, при этом предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству. При управления этим типом стеноза имеют важное значение методы визуализации — УЗИ, КТ с контрастом, магнитно — резонансная холангиопанкреатография — которая может не только обнаружить внутрипеченочные желчные стриктуры (точность 97%), но и позволяет создавать на карте «древовидное картографическое дерево» для планирования эндоскопического вмешательства.
- Рентгеновское изображение холангиоскопии в желчной обструкции
- Холангиоскопия — картина злокачественного стеноза
-
Читайте также:
Классификация Бисмут-Корлетта подразделяет стенозы на
Тип I- стеноз на уровне E. hepatitis communis — наиболее благоприятный вариант для дренирования желчных протоков после эндоскопического протеза.
Тип II — стеноз E. hepatitis communis с вовлечением вилки.
Тип III — подразделяется на два подтипа:
IIIa стеноз гепатита Communis, правый гепатит и сегментные ветви справа.
IIIb стеноз гепатита, левый гепатит и сегментные клоны.
Тип IV — множественные стенозы внутрипеченочных желчных протоков — наиболее распространенные и наиболее трудно управляемые на эндоскопическом пути, при таком типе стеноза практически невозможно достичь полного желчного дренирования желчного дерева.
- I тип — злокачественная желчная билиарная обструкция
- IV тип — злокачественная желчная билиарная обструкция, транспаутальная биопсия под контролем рентгеновского излучения
Эндоскопическое стентирование в этих случаях может осуществляться с помощью металлических или пластиковых стентов. Пластмассы дешевле, технически легко удалить и заменить, рекомендуется для нечеткой диагностики и неуточненной резекции. В паллиативной ситуации рекомендуется применять металлические для эффективного дренирования максимального объема паренхимы печени. Непокрытые металлические стенты имеют больший диаметр, не блокируют боковые ветви, их технически легче разместить, но с более высокой стоимостью и сложной или невозможной экстракцией. Перед проведением процедуры эндоскопического дренажа требуется хорошее знание анатомии желчного дерева и предварительная оценка паренхимы печени.
Обеспечение полного билиарного дренажа эндоскопическими средствами является наиболее успешным в типе I — тогда наиболее часто один стент является достаточным. В сложных и множественных билиарных стриктурах цель состоит в том, чтобы слить не менее 50% паренхимы печени, достигаемой более высокими стентами, применяя минимальное количество контраста в желчных протоках. Оставляя контрастные и недренированные сегменты, а также сливая атрофическую долю, возникает высокий риск постпроцедурного холангита и сепсиса.
- Эндоскопическое изображение двух металлических стентов
- Рентгеновское изображение двух металлических стентов
Преимущества использования металлических или пластиковых стентов при билиарной обструкции все еще обсуждаются. Металлические стенты предпочтительнее у паллиативных пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение — обеспечивают лучший дренаж, лучшую длительную проходимость, снижают риск рецидивного холангита и улучшают комфорт.
Злокачественная желчная обструкция желчного пузыря — были установлены три пластиковых стента
Существует и другие методы паллиативного билиарного дренажа — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с возможностью чрескожного стентирования или метод, сочетающий чрескожный и последующий эндоскопический доступ.
Повышенная популярность также приводит к желчному дренажу под эхо-эндоскопическим контролем в таких ситуациях.
Устранение паллиативной хирургии при злокачественных билиарных стриктурах и применение мини-инвазивных дренажных процедур связано с лучшей выживаемостью, быстрым восстановлением, низкими процентными осложнениями и значительно лучшим качеством жизни.
Вопрос-ответ
Для чего ставят стент в желчные протоки?
Стентирование дает возможность предотвратить закупорку протоков и связанные с этим осложнения. Причиной нарушения циркуляции желчи могут становиться различные патологии, среди которых – новообразования, врожденные нарушения, желчекаменная болезнь.
Сколько живут с раком желчных протоков?
Средняя продолжительность жизни при раке желчных протоков составляет два года. Пятилетняя выживаемость для дистальной формы патологии составляет 20-30%, для портальной и внутрипеченочной холангиокарциномы — 10%.
Сколько стоит операция по стентированию желчных протоков?
Цены: от 3300р. До 200000р.
Что можно есть после стентирования желчных протоков?
В течение 12 часов после стентирования пациенту нельзя принимать пищу. Питание после установки стента в желчном протоке должно быть разнообразным, дробным, малыми порциями. Пациентам противопоказаны слишком острые и жирные блюда.
Советы
СОВЕТ №1
Перед проведением эндоскопического стентирования обязательно проконсультируйтесь с врачом-гастроэнтерологом или онкологом. Они помогут оценить целесообразность процедуры в вашем конкретном случае и объяснят все возможные риски и преимущества.
СОВЕТ №2
Убедитесь, что у вас есть полное понимание процесса стентирования. Задавайте вопросы своему врачу о том, как проходит процедура, какие материалы используются для стентов и каковы возможные осложнения. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно и подготовленно.
СОВЕТ №3
После стентирования внимательно следите за своим состоянием и сообщайте врачу о любых необычных симптомах, таких как боль, лихорадка или изменения в цвете кожи. Это поможет своевременно выявить возможные осложнения и предотвратить серьезные проблемы.
СОВЕТ №4
Следите за своим питанием и образом жизни после процедуры. Соблюдение рекомендаций врача по диете и физической активности может значительно улучшить ваше общее состояние и помочь организму быстрее восстановиться после стентирования.
