Гипогликемия: причины развития, проявления негативного влияния
Одним из неблагоприятных эффектов лечения у больных сахарным диабетом (СД), является гипогликемия — состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в крови <3,2-2 ммоль / л, то есть до показателей, при которых весь организм и в первую очередь клетки мозга испытывают энергетическое голодание вследствие недостаточного количества глюкозы. Существует много факторов, которые приводят к развитию гипогликемии: применение неадекватной для больного дозы инсулина, пропуск приема пищи, злоупотребление алкоголем, чрезмерная физическая нагрузка, тяжелые нарушения почек, печени, надпочечников и др. Одной из частых причин развития гипогликемии нарушения титрации инсулина.
С гипогликемией связан повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. Острая нейрогликопения вызывает быстрое снижение когнитивной функции у пациентов как с СД, так и без него. При проведении тестов такие характеристики, как внимание, концентрация, психомоторные навыки, долговременная память, способность выбирать и обрабатывать необходимую информацию, ухудшались при уровне глюкозы в крови <3,0 ммоль / л. Память — одна из важнейших когнитивных функций, благодаря которой происходит хранения, кодирования и извлечения необходимой информации. Вредное воздействие гипогликемии на состояние памяти продемонстрирована в нескольких исследованиях. Показано, что у пациентов с гипогликемией происходит ухудшение сенсорной, кратковременной, долговременной и рабочей памяти. Таким образом, нарушение когнитивных функций приводит к ошибкам в лечении по поводу СД, а именно приеме препаратов, технике инъекций, титрации инсулина, проведении самоконтроля и, как следствие, декомпенсации СД. Но нарушение титрации инсулина могут быть как со стороны пациента, так и врача, что может привести к передозировке инсулина и развития гипогликемии или, в случае недостаточного наращивание дозы и несоблюдение целевых показателей, — гипергликемии и хронической декомпенсации СД.
Клиническими проявлениями гипогликемии являются головная боль, нарушение остроты зрения, сонливость, апатия, гипотермия, снижение способности концентрировать внимание, чувство тревоги, голода, неадекватные речи и поступки. Среди других проявлений — тахикардия, повышенное потоотделение, дрожание конечностей, раздражительность, легкая возбудимость, тошнота, расширение зрачков, бледность кожных покровов и др. При тяжелой гипогликемии возникают патологические рефлексы, тонические и клонические судороги, затем — кома. Описаны классические симптомы гипогликемии, но эти проявления могут быть разными, иногда нетипичными, от чувства жалости к себе в агрессии, от плохого сна к бессоннице. Также встречаются бессимптомные (бессимптомные) гипогликемии. Поэтому задача врача — выявить гипогликемические состояния и подобрать адекватную антигипергликемический терапию.
Клинический случай
Приведем пример клинического случая асимптоматической гипогликемии и, как следствие, передозировка инсулина.
Пациент Б., 55 лет, болеет сахарным диабетом 2-го типа в течение 15 лет. Жалуется на снижение памяти, концентрации внимания, заторможенность.
Из анамнеза жизни известно, что в 2009 г.. Перенес инфаркт миокарда с последующим установлением 4 стентов. В 2015 выполнено оперативное вмешательство — правостороннюю гемитиреоидектомию по поводу правостороннего узлового зоба.
Артериальное давление на момент осмотра пациента — 130/70 мм рт. ст. Индекс массы тела — 34,3 кг / м 2 .
Биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи — без особенностей. Уровень гликозилированного гемоглобина — 8,6%. Уровень тиреотропного гормона — 3,68 мкМЕ / мл.
Читайте также:
В связи с декомпенсацией заболевания в марте 2015 переведен с пероральной антигипергликемический терапии (метформин) на инсулин детемир по 60 Ед. вечером и инсулин аспарт по 60 Ед. утром. Вследствие дальнейшей декомпенсации заболевания в 2016 переведен на инсулин гларгин 300 Ед. / Мл (тоже СолоСтар, Toujeo ® SoloStar ® ) по 100-120 Ед. / Сутки (по данным первичной документации). В дальнейшем добавлен дапаглифлозин по 10 мг утром.
Применяя указанную комбинацию, пациент начал отмечать неудержимый позыв к мочеиспусканию, особенно утром, в результате чего отказался от приема дапаглифлозину (при лечении последнее частое мочеиспускание, особенно в начале приема препарата, является обычным). Но после отказа от препарата частое мочеиспускание утром сохранялось, что навело на мысль, что у пациента развивается гипогликемия.
На момент осмотра пациент получал инсулин тоже СолоСтар по 80 Ед. / Сутки, метформин по 850 мг 3 раза в сутки.
Гликемический профиль на момент поступления пациента составлял: 12,4-17,3-14,6-16,2 ммоль / л. С учетом клинической ситуации и подозрения на развитие гипогликемии, возможных сердечно-сосудистых рисков для больного, потенциально связанных с таким положением, принято решение снизить дозу инсулина до 76 Ед., Метформина — до 2000 мг / сут. Через 3 суток проведено контроль гликемического профиля с результатом 11,6-14,2-12,3-13,4 ммоль / л. Полученные данные подтвердили нашу догадку о передозировке инсулина. Продлен титрации инсулина согласно схеме, предложенной в большой клинической программе по изучению инсулина тоже СолоСтар EDITION (таблица).
Таблица. Титрации дозы базального инсулина в исследованиях EDITION для пациентов с СД 2-го типа (адаптировано по: Riddle MC et al., 2014; Yki-Järvinen H. et al., 2014; Bolli GB et al., 2015)
| Средний уровень глюкозы в крови натощак, определенный за последние 3 дня
в диапазоне: |
Коррекция дозы Ед. / Сутки | ||
|---|---|---|---|
| EDITION
1, 2, 3 |
EDITION JP 2 | ||
| Gla-100 * или Gla-300 ** | Gla-300 | Gla-100 | |
| ≥7,8 ммоль / л | +6 | +3 | 2 |
| 5,6-7,8 ммоль / л | +3 | +1,5 | 1 |
| Целевой уровень гликемии: 4,4-5,6 ммоль / л | без изменений | ||
| ≥3,3-4,4 ммоль / л | -3 | ||
| <3,3 ммоль / л или возникновения ≥2 эпизодов симптоматической или 1 эпизода тяжелой гипогликемии на предыдущей неделе | -3 или по усмотрению исследователя | ||
* Инсулин гларгин по 100 Ед. / Мл ** инсулин гларгин по 300 Ед. / Мл.
При достижении дозы инсулина 70 Ед. / Сутки проведено суточный мониторинг уровня глюкозы (система i-pro). Как свидетельствуют данные рисунка, у пациента даже после снижения на 10 Ед. суточной дозы инсулина сохранялась гипогликемия — 3,8 ммоль / л с 4 до 8 часов утра, хотя уровень гликемии натощак в 9.00 утра составлял 6,8 ммоль / л.
Врачи подчеркивают, что бессимптомные гипогликемии представляют собой серьезную проблему для пациентов с диабетом. Эти состояния могут возникать без явных признаков, что затрудняет их своевременное выявление и лечение. Специалисты отмечают, что регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови является ключевым для предотвращения таких эпизодов. Последствия бессимптомных гипогликемий могут быть опасными, включая риск развития серьезных осложнений, таких как потеря сознания или даже судороги. Врачи рекомендуют пациентам быть особенно внимательными к изменениям в самочувствии и регулярно обсуждать с эндокринологом возможные коррекции в лечении, чтобы минимизировать риск гипогликемий и их негативных последствий.
Бессимптомные гипогликемии и их последствия
Для ликвидации гипогликемии дозу снизили до 68 Ед. / Сутки, но наблюдали повышение уровня гликемии после еды. С целью снижения прандиального уровня гликемии, массы тела и риска сердечно-сосудистых осложнений пациенту добавили к лечению дапаглифлозин в дозе 10 мг. При применении комбинации инсулина тоже СолоСтар по 68 Ед., Метформина по 2000 мг / сут и дапаглифлозину по 10 мг утром уровень гликемии сохранялся в течение суток в диапазоне 6,8-9,3 ммоль / л. Пациент отметил улучшение общего состояния, отсутствие дизурических явлений, повышение концентрации внимания и обработки информации, то есть рабочей памяти. Наблюдение за больным продлен, состояние в течение последующих 2 нед был стабильным, пациент продолжает лечение препаратами в подобранных дозах.
Бессимптомные гипогликемии часто остаются незамеченными, что делает их особенно опасными. Многие люди, страдающие диабетом, не осознают, что уровень сахара в крови может падать до критических значений без каких-либо явных признаков. Это приводит к риску серьезных последствий, таких как потеря сознания или даже судороги. Врачи подчеркивают важность регулярного мониторинга уровня глюкозы, чтобы предотвратить подобные ситуации. Некоторые пациенты отмечают, что бессимптомные эпизоды могут вызывать чувство усталости и снижение концентрации, что негативно сказывается на повседневной жизни. Обсуждая эту проблему, эксперты призывают к более внимательному отношению к своему состоянию и своевременному обращению за медицинской помощью.
Вывод
Таким образом, можно сделать вывод о необходимости исключения гипогликемии, даже в ситуации, когда пациент не чувствует ее наличии и не предъявляет жалоб. Для этого полезно детальный опрос больного, анализ данных дневника (при наличии), измерения уровня глюкозы в крови перед сном и в ночное время (3.00-4.00) или проведения суточного мониторинга уровня глюкозы.
Титрации дозы базального инсулина как в сторону повышения, так и в сторону понижения должна проводиться врачом или осуществляться больным самостоятельно (если уровень знаний и навыков достаточный) в соответствии с целевого уровня показателей глюкозы крови натощак. Важно темп титрации, то есть как часто дозу следует менять. Например, титрации инсулина гларгина в дозе 300 Ед. / Мл (тоже СолоСтар) необходимо проводить не чаще 1 раза в 3-4 дня. Это обусловлено особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата.
-
Читайте также:
Вопрос-ответ
Что может быть после гипогликемии?
При отсутствии лечения гипогликемия приводит к развитию клонико-тонических судорог, которые обычно предшествуют гипогликемической коме. Без своевременной госпитализации такой больной может погибнуть. Нередко падение уровня глюкозы в крови у диабетиков развивается во сне, что очень опасно.
Что такое скрытая гипогликемия?
Пациенты с большим стажем сахарного диабета могут не ощущать на себе проявлений низкого сахара (неощутимая, или скрытая гипогликемия), т. К. У них отсутствует вегетативная симптоматика.
Чем опасна ночная гипогликемия?
Тяжелая гипогликемия может привести к потере сознания и является опасной для жизни. К числу симптомов гипогликемии относятся потливость, дрожь, беспокойство или бледность лица.
Что такое ложная гипогликемия?
Ложная гипогликемия (ЛГ) – ощущение симптомов гипо при нормальном или даже повышенном уровне сахара крови. Есть 2 причины ЛГ: длительная декомпенсация с перекосом в гипергликемии. Организм привыкает жить на высоких сахарах, из-за чего уровень глюкозы 5-7-9 ммоль кажется ему низким.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проверяйте уровень сахара в крови, особенно если вы страдаете диабетом или находитесь в группе риска. Это поможет вам своевременно выявить гипогликемию, даже если она протекает бессимптомно.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на свое самочувствие и ведите дневник питания. Записывайте, что и когда вы едите, чтобы выявить возможные триггеры для гипогликемии и избежать их в будущем.
СОВЕТ №3
Обсудите с врачом возможность использования глюкометра с функцией оповещения о низком уровне сахара. Это может помочь вам избежать серьезных последствий бессимптомной гипогликемии.
СОВЕТ №4
Обучите своих близких признакам гипогликемии, чтобы они могли помочь вам в случае необходимости. Знание о том, как действовать в такой ситуации, может спасти жизнь.
